„Tým, ktorí vytvárajú „autorské metódy“ sa treba vyhnúť“: rozhovor s psychiatrom Alexandrom Chomským

Alexander Chomsky vidí ročne 1 500 – 1 700 ľudí s rôznymi duševnými problémami. Podotýka, že v poslednom čase sa zvýšil počet maloletých pacientov. Napríklad raz musel liečiť 7-ročného chlapca na anorexiu.

Ľudia vo všeobecnosti začali byť úzkostlivejší, no zároveň sa začali lepšie starať o svoje duševné zdravie. Alexandra sme sa opýtali, aké sú dôvody takýchto zmien. Hovorili sme aj o diagnóze prechodu pre chodcov, anime a príznakoch googli.

O psychiatrii

- Okamžite urobme čiaru: aký je rozdiel medzi psychiatrami, psychoterapeutmi, psychoanalytikmi a psychológmi?

- Poďme po poriadku. Psychologička nie lekár. Jeho funkcie môžu zahŕňať psychokorekciu, ktorá sa dosahuje konverzáciou, objasňovaním problémov a hľadaním riešení. Ale nepredpisuje liečbu a nepredpisuje lieky.

Psychoterapeut je špecialista, ktorý pracuje s pomocou jedného alebo viacerých psychoterapeutických prístupov: psychoanalytický (teda - psychoanalytik), poznávacie, rozprávanie a pod. Poskytuje individuálne a skupinové poradenstvo. Nemôže však predpisovať ani lieky.

Zároveň psychoterapeut môže, ale nemusí byť lekár. Klient pre neho nie je pacient, ale skôr zákazník, ktorý s ním vystupuje relatívne rovnocenne. Ich práca je založená na určitom spojenectve.

ale psychiatra je vždy lekár. Dostal lekárske vzdelanie a vie, z čoho sa človek skladá – z čoho bunky až na kosť. A vo svojom prístupe využíva ako psychoterapeutické, tak aj psychofarmakologické a nedrogové metódy na zlepšenie psychického stavu.

Zároveň je jeho práca prísne regulovaná: existuje zákonaZákon Ruskej federácie z 2. júla 1992 č. 3185-1 "O psychiatrickej starostlivosti a zárukách práv občanov pri jej poskytovaní" "O psychiatrickej starostlivosti a zárukách práv občanov pri jej poskytovaní." Obsahuje napríklad článok 29, ktorý popisuje prípady nedobrovoľnej hospitalizácie. Hlavným motívom je stav pacienta, ktorý môže byť nebezpečný pre neho samotného alebo pre ostatných.

Všeobecne platí, že psychiater je najtvrdší. Môže vás vziať do nemocnice, aj keď si myslíte, že to nie je potrebné.

- A ku komu je lepšie ísť predovšetkým - k psychoterapeutovi alebo psychiatrovi?

- Lepšie - psychiater. Ak povie, že váš problém nie je medicínsky, nasmeruje vás ďalej – na psychológ alebo psychoterapeuta.

- Čo je na profesii psychiatra najťažšie?

- Myslím si, že pre ruského psychiatra je najťažšie nevyhorieť. A tiež zachovať ľudský prístup k pacientom a chuť zlepšovať ich profesionalitu.

Zdravotníctvo dnes, žiaľ, dostatočne nestimuluje samostatný rozvoj a odborný rozvoj odborníkov pracujúcich v tejto oblasti.

Príbehy ako „Psychiater in HDPEPsychoneurologická ambulancia. ani sa na mňa nepozrel. Predpísal starodávny liek a vypustil ho“ – to je skôr pravidlo ako výnimka.

Systém je navrhnutý tak, aby ľudia pri práci v ambulancii dostávali to isté plat na rovnakú záťaž bez ohľadu na to, či si zlepšia svoju profesionálnu úroveň alebo nie. Mnohí sa teda vydajú cestou najmenšieho odporu.

Ale je tu ďalší problém. Predpokladajme, že si človek zlepšil svoju kvalifikáciu, uvedomil si, že už nie je možné zaobchádzať tak, ako predtým. Nemá však možnosť niečo zmeniť. Systém mu nedáva nové nástroje.

- Zdá sa, že problémom sa môže stať aj vlastná duševná porucha psychiatra. Je v tomto prípade etické pokračovať v praxi?

— Absolútne. Je to etické? chirurg, trpiaci rakovinou, no zostávajúci schopní, naďalej operovať pacientov? Je na nohách. V ruke drží skalpel. Robí to už 20 rokov. Pred návštevou pacienta strávil 6 rokov v ústave, rok na stáži a 2 roky na rezidencii. Ak je aj kandidátom vied, tak má za sebou 3 roky nadstavbového štúdia. Celý život flákal. A potom mu diagnostikujú rakovinu a čo - nemôžete ďalej operovať?

Áno, ale zdá sa, že je to trochu inak. Je ťažké posunúť túto metaforu do mentálnej oblasti.

- Zdá sa, že máš pravdu. Sú profesie, ktoré podliehajú povinnému psychiatrickému vyšetreniu. Napríklad vysokohorský horolezec, keď sa uchádza o prácu, je pravidelne vyšetrovaný psychiatrom z hľadiska jeho vlastnej primeranosti.

Takéto vyšetrenie podstupujú aj lekári vrátane psychiatrov. A v akútnej fáze nejakého druhu duševnej choroby im nikdy nedovolia vidieť pacienta. Ale ak lekár napríklad pil kurz antidepresíva s depresiou a prešiel do remisie, potom sa môžete vrátiť do praxe.

Pozorovali ste profesionálnu deformáciu? Podmienečne, komunikovali ste s osobou a mali ste podozrenie, že má duševnú chorobu?

- To je veľmi ťažká otázka. Po prvé, nemám chuť to robiť. Hlavne zadarmo.

Po druhé, diagnózu „na priechode pre chodcov“ považujem za nesprávny postup. Ak to robí iný špecialista, potom je s najväčšou pravdepodobnosťou nekvalifikovaný a nerozumie tomu, čo je psychiatrické vyšetrenie a kvalitatívny záver. Bez toho nie je možné stanoviť diagnózu.

Na druhej strane je tu životná skúsenosť. Dlhé roky som v kontakte nezdraví ľudia. Tri štvrtiny z tých, ktorí mi otvárajú dvere do kancelárie, prišli, lebo „niečo nie je v poriadku“. A, samozrejme, vedomosti a skúsenosti získané pri ich riešení mi dávajú možnosť podozrievať u iných určité problémy. Ale toto je moja intímna skúsenosť.

Nikdy neprídem za človekom a nepoviem mu: "Počúvaj, vidím, že máš problém, poďme ho vyriešiť." Existuje aj etika.

Napríklad dermatológ sa pozerá na tváre iných a dokonale chápe: tu je akné a tu je začiatok melanómu. A na pláži sa asi všeobecne zabáva. To však neznamená, že behá so svojimi vizitkami a rozdáva ich.

Vaša otázka je veľmi populárna. Vyplýva to z obyčajného strachu: "Sú medzi nami ľudia, ktorí vidia cez každého." A to je veľmi nepríjemné.

Ale upokojím vás: neexistuje žiadny nástroj, ktorý by vám umožnil stanoviť presnú diagnózu bez komplexného preskúmania prípadu.

- Vďaka! Otázka znie: ako ste sa dostali k psychiatrii? Bol tam nejaký osobný príbeh?

„Najprv som chcel byť chirurgom. Ale v treťom ročníku som si uvedomil, že je to nuda. Typické úlohy. Celý život stojíte pri stole a bez operačnej sály nemôžete realizovať svoje schopnosti. Potrebujete dobré vybavenie. Nemôžete povedať, že ste bohovský chirurg, keď pracujete na zariadení zo 70. rokov.

Keď som si to uvedomil, začal som študovať psychotropné látky, psychopatológia a uvedomil si: "Toto je kurva zaujímavé!" Je to o človeku. O kvalite života. O skutočných spôsoboch ovplyvňovania psychického stavu. A potom to šlo a išlo, vysalo sa to... A teraz - pracujem ako psychiater už 17 rokov.

Zmenilo sa niečo za tento čas? Začali sa ľudia viac uvedomovať, začali sa menej báť psychiatrov?

Áno, za tento krátky čas sa toho veľa udialo. Ľudia vedia viac o duševnej patológii. Objavili sa služby psychologického a psychoterapeutického poradenstva. Všetko, čo sa spája s predponou „bláznivý“, už prakticky prestalo byť stigmou.

Ľudia sa stali úzkostlivejší a začali sa viac starať o kvalitu svojho života. Už viac nerušia: „Áno, nespal som roky. Robí im to starosti. Chápu, že nespavosť znižuje ich produktivitu.

Všeobecná úroveň pohody sa mierne zvýšila. Ľudia si začali myslieť, že ich rodinný rozpočet sa dá minúť na také veci, ako je duševné zdravie.

O pacientoch

Kto k vám chodí najčastejšie? S akými diagnózami?

— V poslednej dobe prichádza veľa mladých pacientov: dievčatá vo veku 12 – 18 rokov v úzkostno-depresívnych stavoch s debuty brutálnych duševných porúch, sebapoškodzovania, porúch príjmu potravy, paniky útoky, skúsenosti šikanovanie, nespavosť, poruchy myslenia.

Keď sa pozrieme na záznamy za posledných 10 rokov, všimneme si, že takýchto pacientov je oveľa viac. Možno je to spôsobené tým, že svet sa rýchlo mení – v mnohých aspektoch, ktoré nám ani nie sú zrejmé.

Najzraniteľnejšie kategórie ľudí sú obete pokroku alebo obete zmien.

Sociálna rola pre nich buď nie je vysvetlená, alebo im nevyhovuje. Napríklad v otázkach rodovej identity.

Na rast duševných chorôb u mladých ľudí má vplyv aj nepružnosť sociálneho prostredia, problémy „otcov a synov“ – hlboké nepochopenie dieťaťa zo strany rodičov. Čokoľvek hovoria, anime s tým nemá nič spoločné.

Áno, pamätám si, že na jednej z konferencií ste hovorili o 7-ročnom chlapcovi trpiacom anorexiou. Ako sa tento príbeh skončil?

Chlapec je teraz v remisii. Čo bude ďalej, ťažko posúdiť. Niet dymu bez ohňa. Ak dieťa opisuje takúto brutálnu psychopatológiu v ranom veku, nechajte si vrecko širšie - bude viac bobúľ.

- Dá sa tento prípad nazvať najpamätnejším vo vašej praxi?

„Samozrejme, nemôžete si pamätať všetkých pacientov. Každý z mojich kolegov a ja hostíme 1 500 – 1 700 ľudí ročne. Nedávno som na jednom z pracovných stretnutí položil svojim kolegom otázku: „Na ktorý prípad z vašej praxe si najradšej spomínate? Bol to váš terapeutický úspech alebo neúspech? Čo myslíte, ako odpovedali?

Myslím si, že zlyhania sú pamätnejšie.

- Áno. Kolegovia si spomenuli na tie najstrašnejšie prípady, keď sa dalo len pokrčiť plecami. Stáva sa. Nie sme bohovia. Ak pacient príde už hlboko premenený svojou chorobou, ak nastanú nezvratné zmeny na úrovni orgánov, čo môžeme robiť? Takmer nič.

- Bolo to také, že pacienta nebolo možné diagnostikovať, hoci bolo jasné, že mu nie je dobre? Čo ste robili v takýchto prípadoch?

- Samozrejme. V takýchto situáciách môžem urobiť predbežnú diagnózu - syndrómovú. Napríklad, ak pochopím, že pacient má depresie, ale momentálne mu nemôžem dať ani rekurentnú depresívnu poruchu, ani veľkú depresívnu poruchu. A nechcem znášať nejaký druh vágnej diagnózy, ako je úzkostno-depresívna porucha.

Táto diagnóza je odpad, môže zahŕňať čokoľvek.

Potom pôjdem na konzultáciu lekárov, kde popíšem prípad tejto pacientky. Spoločne vytvoríme plán prieskumu. Napríklad vymenujeme MRI mozgu, experimentálne psychologické vyšetrenie, elektroencefalografiu. Možno zapojíme aj špecialistov z iných oblastí.

Napríklad, ak má pacient poruchu pohybu, môže mať Parkinsonova choroba. Ak to chcete urobiť, budete sa musieť poradiť s neurológom, aby vám pomohol overiť túto diagnózu. Takže celý svet - porodiť.

Ak psychiater niečo nevie, neznamená to, že nie je kvalifikovaný. Nie je kvalifikovaný, ak nechce pochopiť situáciu a urobí to najjednoduchšie rozhodnutie, natiahnutím diagnostického čísla pod stav pacienta.

Zároveň nezabúdajte, že máme možnosť stanoviť viacero diagnóz. Ak vidím, že stav pacienta sa zhoduje s poruchou príjmu potravy, ako je mentálna anorexia, a zahŕňa aj panickú poruchu, poskytnem oboje.

— Ako často zhromažďujete takú radu lekárov?

„Môžeme to zbierať takmer kedykoľvek. Všetko je limitované len harmonogramom prác. Ale skutočná potreba nevzniká veľmi často.

„Hovorí sa, že genialita a šialenstvo sú dva extrémy tej istej podstaty. Čo si o tom myslíš? Čo je podľa vás génius?

- Medicína s takýmito pojmami neoperuje. Ide o sociálno-filozofické kategórie. Nepriamo je zrejmé, že pod génius, a pod bláznovstvom rozumieme iné nehnuteľnosti ako je priemer obyvateľstva. Ale doktor s tým nemá nič spoločné.

Lekár začína byť lekárom, keď si pred neho sadne pacient a hovorí: „Pán doktor, som taký skvelý. Urob s tým niečo." Ak pacient nie je chorý a nechystá sa na terapiu, nebudeme ho liečiť – ani od génia, ani od šialenstva.

— To znamená, že géniovia a šialenci sú len neuroatypickí ľudia?

- Áno. Osoba, ktorá je geniálna, šialená alebo talentovaná, je len súbor vlastností. Ale to mu nerobí zle.

O diagnózach

- Aké choroby sa liečia najľahšie a najťažšie, ak sa to dá takto rozlíšiť?

- Takáto definícia neexistuje. Nezávisí od choroby. Na zotavenie často vplývajú iné faktory. Uvediem dva príklady.

Svetlé puzdro. Pacient:

• včas vyhľadá psychiatrickú pomoc, s nástupom prvých príznakov;
• dostane sa k špecialistovi, ktorý sa skutočne snaží pochopiť jeho situáciu;
• dostáva správnu liečbu;
• dodržiava odporúčania lekára a vydrží potrebné obdobie liečby drogami;
• je citlivý na terapiu.

Takýto pacient prechádza do klinickej remisie - od šiestich mesiacov do roka. Terapia je zrušená a on nezmizne zo zorného poľa psychiatra.

Ťažký prípad. Pacient:

• obraty, keď už situácia beží – niekedy je ich viacero samovraždyje vyhorený a nemá prostriedky ani na to, aby dodržiaval odporúčania lekára;
• dostane sa k nekvalifikovanému špecialistovi;
• dostáva nesprávne predpísanú terapiu;
• nedodržiava odporúčania lekára;
• je odolný voči terapii.

Ak si všimneme, že počas dvoch cyklov sa stav pacienta nezlepší ani o štvrtinu závažnosti, tak sme nútení konštatovať, že ide o farmakologicky rezistentný prípad. Potom musíte použiť režimy, ktoré sú vhodné pre pacientov s rezistenciou na lieky.

- Mohli by ste nám povedať o najcharakteristickejších duševných poruchách, ktoré sa zisťujú v rôznych časoch v závislosti od veku?

Najčastejšie, do 10 rokov, sú u pacientov diagnostikované problémy spojené s neurovývinovými poruchami, ochoreniami autistického spektra, ADHD, epilepsia, neurotické poruchy.

Po 10 rokoch - syndrómy hyperaktivity, tiky, problémy spojené s neschopnosťou realizovať fyziologické funkcie - enuréza, enkopréza. Okrem toho sa v tomto veku začínajú rozvíjať afektívne poruchy, ako sú detské depresie a poruchy príjmu potravy.

Ale vo veku 20 rokov sa objavuje schizofrénia - kráľovná polí. Toto je pre ňu najpriaznivejší vek. Prekvitá aj depresia, schizotypové a bipolárne afektívne poruchy.

A potom je tu široká psychopatológia stredného veku: poruchy súvisiace s látkami, veľké depresívne poruchy, exacerbácie schizofrénie a iné štáty.

Psychiatria neskorého veku je už involučným procesom, kde v podstate vidíme debuty demencie, Parkinsonovej choroby, Alzheimerovej choroby atď.

- Je pravda, že duševné choroby možno rozdeliť na endogénne - vplyvom prírody, génov a exogénne - získané v dôsledku nejakých životných okolností? Ako rozlíšiť jedno od druhého?

- V edukačnom procese je veľmi pohodlné delenie chorôb na endogénne a exogénne. Život je plný zmesí. Sovietski psychiatri napríklad vyčlenili endoreaktívne typy reakcie - prípady, keď vonkajší, exogénny faktor pôsobí ako provokatér, a potom sa všetko vyvíja podľa endogénneho typu. Ukazuje sa, že pacient by nebol chorý, keby mu okolie neuviedlo dôvod.

Ale častejšie psychiatri nemajú striktnú definíciu endogénnych a exogénnych chorôb. Vždy pracujeme s materiálom zákazníka. A práve on, jeho reakcie na vonkajšie podnety určujú klinický obraz choroby.

Takže jeden človek, ktorý sa vrátil z vojny, chodí na prehliadky a žiari medailami, a druhý, ktorý čelí posttraumatickej stresovej poruche, sa stáva zarytým opilcom.

A v tomto zmysle je najjednoduchšie hovoriť o biopsychosociálnej paradigme. Zahŕňa príčiny vzniku duševnej poruchy a biologické, sociálne a psychologické faktory.

Vlastnosti metabolizmu monoamínov v centrálnom nervovom systéme sú teda biologickým faktorom. ALE narcizmus - psychologická vlastnosť.

A keď si zoberieme napríklad väzňa z koncentračného tábora, tak ten má svoju psychopatológiu. Biologicky aj psychicky by mohol byť úplne typickým človekom, no po siedmich rokoch tvrdej práce, samozrejme, ochorel. Kde je endogénia, kde je exogénia - choďte na to.

— Je pravda, že sa mení duševný stav a kognitívne funkcie ľudí, ktorí mali COVID-19? ako presne?

- Pre časť tých, ktorí prešli týmto infekčným ochorením, je to pravda. Ovplyvňuje to najmä kognitívne schopnosti: znižuje sa množstvo pamäte RAM, trpí pozornosť a vytrvalosť. Ale podľa nášho pozorovania ide o reverzibilné procesy. Často potrebujete len čas alebo včas predpísanú terapiu.

Dôležité, že covid, ako každý vírus, je len nepriaznivým environmentálnym faktorom. Môže sa stať provokatívnou, ak si človek už vytvoril určitý základ pre rozvoj určitých chorôb.

Praktické rady od psychiatra

— Ako si vybrať dobrého odborníka? Podľa regália, podľa recenzií?

- Neviem. Teraz môže každý napísať, že je super-duper špecialista, člen viachviezdneho personálu nejakej kliniky, ktorú vytvoril autorská technika... Mimochodom, tých, ktorí tvoria „autorské metódy“, je lepšie úplne obísť. Opis špecialistu nie je ukazovateľom.

Zaujímavým fenoménom je aj spätná väzba v psychiatrii. Na internete sú napríklad stránky, kde ľudia opisujú svoje dojmy z návštevy lekárov. Ale ani ich tvorcovia, ani ich používatelia často nechápu, že sú dostatočne kvalifikovaní psychiater na pohotovosti, ktorý rieši nedobrovoľné hospitalizácie nebude mať päť hviezdičiek.

Pacienti s ním prídu do kontaktu raz a následne ho vidia ako pôvodcu všetkých problémov. A nechajte mu negatívne recenzie.

S tým sa môže stretnúť aj lekár, ktorý pracuje v nemocnici a svedomito si robí svoju prácu. Ľudia mu nechávajú nahnevané komentáre, pretože napríklad nesúhlasia s diagnózou schizofrénie a považujú ho za osobnú urážku. Alebo ak sa rozhodnú, že typické neuroleptiká, ktoré im ukazujú, sú „staré“ a určite potrebujú „novú“, 3. generáciu. Znamená čo? Lekár je zlý.

Je veľmi ťažké použiť takéto hodnotenia. Pravdepodobne je dnes ústne podanie so všetkou jeho subjektivitou tým najspoľahlivejším nástrojom. Ak hľadáte lekára, môžete sa na to opýtať svojich priateľov – kto a kde dostal pomoc.

Najjednoduchší spôsob, ako pochopiť, aký druh lekára je pred vami, je na samotnej recepcii. Ak sa snaží pomôcť, nadviaže s vami normálny kontakt, nepretiahne cez seba prikrývku a vy sa cítite pohodlne, je to dobré znamenie.

Je možné vykonať prehliadku duševného zdravia svojpomocne? Ako to spraviť?

- Jedno jednoduché kritérium: ak si všimnete, že vaša mentálna sféra znižuje kvalitu vášho života, obráťte sa na odborníka. Nikto nemá záujem robiť diagnózy vľavo a vpravo. Pre lekára bude jednoduchšie vykonať úvodné stretnutie, povedať: „Urobte telesnú výchovu“ a poskytnúť najvšeobecnejšie odporúčania, ak nie je potrebné do tejto situácie zasahovať. Nikto nemá záujem liečiť zdravých ľudí.

Okrem toho tam samodotazníky, ktorý dokáže odpovedať len na jednu jednoduchú otázku: „Nastal čas, aby som vyhľadal odbornú kvalifikovanú pomoc?“ Diagnostikovanie a predpisovanie liečby s ich pomocou nebude fungovať.

- Môžete ich pár odporučiť?

- Mierka depresie a mierka úzkosť Beck. Ale veľmi to nechcem propagovať.

Prečo si ľudia sami nediagnostikujú?

- Áno. Nikdy negooglite svoje príznaky.